Йоддефицитные заболевания щитовидной железы

Йод поступает в организм человека с водой и продуктами питания. Поскольку плодородная почва и пища растительного и животного происхождения зачастую содержат очень мало этого микроэлемента, недостаток йода встречается повсеместно и является своеобразным экологическим феноменом. Под дефицитом йода подразумевают потребление йода ниже рекомендованной суточной потребности организма в мкг для каждой возрастной группы. 

По данным ВОЗ, в условиях дефицита йода проживают более 2 млрд людей и более 500 млн находятся в регионах с тяжелым йодным дефицитом. Дефицит йода ведет к множественным патологическим изменениям в организме человека, а также нарушает развитие, особенно на внутриутробного этапе и в раннем детском возрасте.

По определению ВОЗ, йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ) считают все патологические состояния, развивающиеся в организме вследствие йодного дефицита. 

Согласно данным ВОЗ, 30 % населения нашей планеты имеют риск развития ЙДЗ, в связи с чем ЙДЗ являются серьезной проблемой здравоохранения во многих странах.

Надо заметить, что заболевания щитовидной железы являются далеко не единственным и не самым тяжелым последствием йодного дефицита и что спектр йоддефицитной патологии широк — от репродуктивных нарушений до различных заболеваний щитовидной железы.

Если вести речь именно о патологии щитовидной железы, то дефицит йода в питании приводит к развитию следующих заболеваний: неонатальный гипотиреоз, субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности, диффузный нетоксический зоб, узловой/многоузловой нетоксический зоб, функциональная автономия щитовидной железы.

Клиническая симптоматика этих заболеваний зависит от конкретной нозологической формы и варьирует от практически бессимптомного течения (диффузный нетоксический зоб, субклинический гипотиреоз) до необратимых дефектов в интеллектуальном и физическом развитии у детей (при внутриутробном дефиците йода). Неонатальный гипотиреоз может проявляться вялостью ребенка, плохим сосанием молока. Субклинический гипотиреоз обычно никак явно себя не проявляет, но может быть легкая усталость, слабость. При сохранной гормональной функции диффузный нетоксический зоб может проявляться увеличением объема щитовидной железы, а узловой зоб — пальпируемыми узловыми образованиями, функциональная автономия щитовидной железы — клиникой тиреотоксикоза (избыточного содержания гормонов щитовидной железы), который при функциональной автономии нередко проявляется только нарушением сердечного ритма.

Диагностика ЙДЗ основана на сборе данных анамнеза (проживание в йоддефицитном регионе, отсутствие профилактики дефицита йода), наличии жалоб (см. выше), осмотре и обследовании щитовидной железы. Для выявления патологии выполняют УЗИ и делают анализ крови на гормоны щитовидной железы, с возможным дообследованием: анализом крови на маркеры аутоиммунного поражения щитовидной железы — при субклиническом гипотиреозе и диффузном зобе, анализом на кальцитонин — при наличии узлов щитовидной железы, сцинтиграфией щитовидной железы — при подозрении на функциональную автономию. Скрининг на неонатальный гипотиреоз проводят в роддоме.

Проведение терапии при диффузном зобе показано пациентам молодого возраста, в то время как у старшей возрастной группы небольшое увеличение объема щитовидной железы, не сопровождающееся функциональными нарушениями, обычно не требует специального лечения. В эндемическом по дефициту йода регионе лечение пациента с субклиническим гипотиреозом и диффузным нетоксическим зобом начинают с назначения препаратов йода в дозах, не превышающих суточную норму, с последующей динамической оценкой объемов щитовидной железы через 6 мес.

На фоне проведенного лечения нормализуется ТТГ, а размеры щитовидной железы приходят в норму. Если желаемый результат не будет достигнут, лечение взрослых пациентов продолжают левотироксином, иногда в комбинации с йодидом калия. Обычно эта терапевтическая схема приводит к нормализации объема щитовидной железы. Неонатальный гипотиреоз компенсируют приемом тироксина. А узловой/многоузловой зоб обычно требует только динамического наблюдения. Функциональная автономия щитовидной железы лечится радикально.

Поскольку в Российской Федерации не существует регионов без риска развития ЙДЗ, данная ситуация требует проведения регулярной йодной профилактики для того, чтобы человек получал суточную норму йода с пищей. Суточная потребность в этом элементе составляет:

• для детей до 5 лет — 90 мкг
• для детей с 5 до 12 лет — 120 мкг
• для детей с 12 лет и взрослых — 150-200 мкг
• для беременных и кормящих — 250 мкг

В качестве йодной профилактики у нас в стране используют йодирование соли. Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит и предотвратить развитие ЙДЗ. 

Как повысить иммунитет во время пандемии Covid-19

Всем известно, что наш организм очень подвержен стрессам. Последние негативно влияют на иммунную систему. Поэтому, чтобы поддержать свой иммунитет, важно свести к минимуму лишний негатив. Для этого надо разумно чередовать труд и отдых: делать хотя бы 10-минутные перерывы в работе, работать не более 8 положенных часов в день. Стараться соблюдать режим сна и бодрствования: спать не менее 7-8 часов в сутки, приучить себя ложиться в определенное время, желательно хотя бы за пару часов до полуночи. Как известно, зарядка повышает иммунитет, если вы не умеете делать ее сами, сейчас транслируется много онлайн-упражнений для выполнения дома.

Залог здоровья — это правильное, сбалансированное питание, включающее все необходимые для организма микроэлементы и витамины.

Но вот проблема в том, что один витамин, а именно витамин Д, мы получаем преимущественно с ультрафиолетовым излучением, он синтезируется в коже на свету, и лишь в меньшей степени попадает в организм с пищей. А так как у нас мало солнечного света, то в основном у людей отмечается дефицит витамина Д, который едой не восполнить (нам просто столько не съесть). Самоизоляция приводит к недостатку дневного света и, следовательно, дефицит витамина Д только усугубляет. При этом именно витамину Д ученые отводят важную роль в формировании иммунитета. Поэтому именно сейчас крайне важно восполнять дефицит витамина Д и проводить его профилактику.

Нормальным считается содержание витамина Д в крови — 30-100 нг/мл, уровень ниже 30 — снижением, при этом 20-30 нг/мл — это недостаточность витамина Д, 10-20 нг/мл относится к дефициту, и снижение ниже 10 нг/мл — к выраженному дефициту витамина Д. Кстати, пациенты, которые не пили витамин Д ранее, в основном приходят с уровнем 10-12 нг/мл (по крайней мере, так у меня на приеме).

Целевым уровнем является 30-60 нг/мл, в исследованиях показана безопасность данного содержания витамина Д в организме и не показан лучший эффект на органы и системы при более высоком содержании витамина Д. Так что те, кто боится, что «30 нг/мл — это мало, низкий витамин Д», должны понять, что это не так.

Недостаток витамина Д восполняют за счет препаратов. Обычно назначают, так называемые, нативные (неактивные) препараты витамина Д — это колекальциферол (витамин Д3 — животный), реже эргокальциферол (витамин Д2 — растительный). Это те формы, в которых витамин Д всасывается в организме из кишечника (с животной или растительной пищей) и далее проходит метаболизм (преобразование) через почки и печень, а в виде колекальциферола витамин Д синтезируется еще и на свету. Предпочтительно назначать именно эти лекарства, конкретно препараты колекальциферола (эргокальциферол менее удобен, поскольку быстрее выводится из организма), потому что они создают депо витамина Д в организме и преобразуются в активные формы в почках и печени по мере необходимости, то есть их достаточно сложно передозировать. Поэтому можно назначать эти формы витамина Д для восполнения дефицита в ударных высоких дозах, дополнительно имея возможность отследить в крови по уровню 25-ОН витамина Д (в лабораториях определяют только эту форму).

Для любителей попить витамины замечу, что не рекомендован длительный бесконтрольный прием (более года) витамина Д в дозе более 10000 МЕ в сутки. И вообще, прием препарата надо проводить под медицинским контролем, с оценкой 25-ОН витамина Д в крови.

Витамин Д в составе лекарств измеряется в международных единицах (МЕ). 1 МЕ = 0,025 мкг колекальциферола. Для восполнения дефицита и выраженного дефицита назначают 400000 МЕ витамина Д на курс 8 недель, для восполнения недостаточности достаточно половины этой дозы (200000 МЕ). 

Сразу прокомментирую вопросы, которые задают все пациенты, читая инструкцию к препаратам. Прием 1-2 капли витамина Д — это поддерживающая доза, для профилактики, а не для восполнения дефицита витамина Д. Дозы взяты из Российских клинических рекомендаций по витамину D (обновление 2019 г.). Допустимы разные схемы лечения, от ежедневного потребления витамина Д до разового потребления месячной дозы. После прохождения курса приема сдают анализ на 25-ОН витамин Д не менее, чем через 3 дня после отмены препарата (чтобы посмотреть на чистом фоне, как он накопился).

Абсолютные показания к назначению активных метаболитов витамина Д — альфакальцидола и кальцийтриола — ограничиваются гипопаратиреозом и псевдогипопаратиреозом, выраженным снижением кальция в крови (гипокальциемией) и терминальной стадией почечной недостаточности. Относительными показаниями (необязательными) для приема активных форм витамина Д являются возраст старше 65 лет, хроническая болезнь почек, назначение витамина Д в терапии остеопороза и прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина Д в организме (глюкокортикоиды, противоэпилептические и др).

После нормализации уровня витамина Д до нормы переходят на поддерживающую дозу препарата. Необходимая для профилактики недостаточности суточная потребность взрослого человека (18-50 лет) в витамине Д составляет 600-800 МЕ, старше 50 лет — 800-1000 МЕ, беременной 800-1200 МЕ, пациента с ожирением 6000-10000 МЕ.

Перед приемом витамина Д обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом по телефону. Если у вас нет такой возможности, то при отсутствии противопоказаний к приему колекальциферола, принимайте хотя бы поддерживающую дозу препарата (600-800 МЕ для взрослого человека 18-50 лет).

На фоне приема витамина Д мы рекомендуем смотреть 25-ОН витамин Д и креатинин в крови. И чаще бывать на дневном свете (в нашем с вами случае — у окна или на балконе). Оставайтесь дома и берегите близких! Всем здоровья!